Ⅰ、急性盆腔炎

【概述】

急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。  

【临床表现】    

1．腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。    

2．发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。    

3．阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。    

4．妇科检查阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈日可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。  

【诊断要点】

1．病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。

2．临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块

3．辅助检查白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反应蛋白增高；       

4．诊断标准需同时具备三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温>38℃，血WBC>10×109／L，宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。    

5．鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。  

【治疗方案及原则】

根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者一般情况差，病情重，诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。  

1．一般治疗    

(1)卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。    

(2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。  

(3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。    

(4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。    

(5)重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。   

2．抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2～3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。    

(1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，每日2～3次，连用14天；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。   

(2)病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。 

1)青霉素每日320万～960万U，分3～4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2～3次。    

2)头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1～2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1～2g静注，每12小时1次。若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。        

3．手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。 手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。

4．中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。

5.【特色治疗】

耳穴压豆：予耳穴压豆以调节内分泌水平，脾、内分泌、子宫为主穴。

                    Ⅱ、慢性盆腔炎

【概述】

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎治疗不彻底或患者体质较差，病程迁延所致，形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、慢性盆腔结缔组织炎。    

【临床表现】    

1．慢性盆腔疼痛下腹坠胀痛、腰骶部痛、性交痛等，常在劳累、性交后及月经前后加重。 2．不孕及异位妊娠输卵管粘连堵塞所致。    

3．月经失调表现为周期不规则，经量增多，经期延长或伴痛经。    

4．妇科检查子宫内膜炎患者子宫可增大、压痛；输卵管炎患者可在一侧或双侧附件区触及条索状物，有压痛；附件周围炎以粘连为主，附件炎可形成输卵管卵巢炎性肿块，亦可形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，可在附件区触及囊性肿物，大者可超过脐上。盆腔结缔组织炎者可有主韧带、宫骶韧带组织增厚、压痛，子宫一侧或两侧片状增厚、粘连、压痛，子宫常呈后位，活动受限，甚至粘连固定形成冰冻骨盆。

【诊断要点】    

1．病史曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。    

2．临床表现慢性下腹及腰骶部坠痛，不孕、月经异常及乏力或神经衰弱表现。妇科检查子宫可增大，呈后倾后曲，压痛、活动受限，附件区触及条索状物、囊性肿物或片状增厚，主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。    

3．B超于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。    

4．腹腔镜可见内生殖器周围粘连，组织增厚，包块形成。    

5．鉴别诊断需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。

【治疗方案及原则】  

慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。  

1．一般治疗解除患者的思想顾虑，增强对治疗的信心。适当锻炼，增加营养，节制房事，劳逸结合。

2．药物治疗    

(1）急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者，可用抗生素控制感染。    

(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显，可加用短期小剂量肾上腺皮质激素，如泼尼松5mg，每日1～2次日服，7～10日。    

3.理疗促进血液循环，以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入(可加入各种消炎药物)等。例如下腹短波或超短波透热理疗，每日1次，10次为一疗程。

4．手术治疗。        

(1)手术原则：彻底清除病灶，避免再次复发。    

(2)适应证：输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效，症状明显或反复急性发作；或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效；较大输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；不能排除卵巢恶性肿瘤时，可进行腹腔镜检查或剖腹探查，以明确诊断。    

(3)手术范围：根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定，要求生育者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗术；无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患者应尽量保留卵巢功能。    

5．中药治疗可给以活血行气、清热利湿、温经散寒的药物。

6.【特色治疗】

耳穴压豆：予耳穴压豆以调节内分泌水平，脾、内分泌、子宫为主穴。