发布日期：2024-11-27 来源：中华医学会

作者：高雪涵 北京协和医院

周梦馨 北京协和医院

审核：郭 超 北京协和医院 副主任医师

李单青 北京协和医院 主任医师

肺结节是指CT发现的肺内异常病灶（＜3cm），它们可能是良性病变，也可能是恶性病变。面对肺结节，医生会根据结节的性质和患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。本文将介绍肺结节的几种治疗方案。

图1 版权图片 不授权转载

一、良性倾向结节的治疗

肺部的良性结节主要包括感染性病变和良性肿瘤。

1.感染性病变的治疗

对于感染性病变，通常需要在呼吸内科进行进一步诊断和针对性的抗感染治疗。陈旧性感染可能只需定期观察，而特殊感染如真菌感染或肺结核，若抗感染治疗效果有限，可考虑手术治疗。

2.良性肿瘤的治疗

对于肺部良性肿瘤，通常可以选择定期观察。但如果肿瘤增大、影响肺功能或出现恶性征象，就需要根据情况选择手术等诊断和治疗方案。

二、恶性倾向结节的治疗

恶性结节主要包括肺原发恶性肿瘤和肺转移癌。

1.肺原发恶性肿瘤的治疗

对于肺原发恶性肿瘤，治疗方案包括定期观察、手术、药物治疗和其他治疗。

（1）定期观察：对于考虑生长缓慢的恶性倾向结节，即惰性结节，可以暂行观察处理。对于初次发现的具有惰性生长特征的结节，推荐3个月后复查胸部CT；若无变化，复查周期可延长至6个月或更久。定期观察的优势在于：患者暂无需经受手术创伤；且如果在随访过程中，结节出现缩小或消失，则结节有很大可能为良性病变。但定期观察可能会成为部分患者的心理负担，严重情况下甚至会影响部分患者正常工作与生活。

（2）手术：经过医生判断，对于可切除的存在恶性征象的实性结节，或存在生长征象的部分实性结节和纯磨玻璃结节，需要考虑手术治疗（临床Ⅰ~Ⅲa期）。手术兼具诊断和治疗作用，对可切除的肺恶性肿瘤治疗效果良好。

手术方式通常首选经电视胸腔镜辅助（video-assisted thoracic surgery, VATS）手术或经机器人辅助（robot-assisted thoracic surgery, RATS）手术，也就是常说的“微创”手术。但是，这里的“微创”仅指手术切口小，手术时间缩短（手术切口和手术时间都是和传统的开胸手术对比），而胸腔内的手术范围并不会缩小。因此，手术风险和术后肺功能的受损都是客观存在的，并不是微创手术就等于“小手术”。

肺恶性肿瘤的标准术式是肿瘤所在的肺叶切除，同时清扫同侧的肺门及纵隔淋巴结。但随着技术的进步以及早期肺癌和癌前病变的检出率增加，亚肺叶切除（即仅切除肺叶的一部分而非整个肺叶，如肺楔形切除、肺段切除、肺亚段切除等）的应用也越来越广泛。具体手术方案，需要由胸外科医生综合评估患者病情后决定。手术方式的确定需要考虑的方面包括但不限于：结节的性质、结节的数量、结节的位置、患者的健康情况等等。对于某些复杂或高风险手术，可选择开胸手术。

手术之后，整个治疗过程尚未完成。如果术后病理学检查明确了结节为恶性，则需要根据该肿瘤的类型及严重程度（即分期）进行后续的治疗或随诊。

图2 电视辅助胸腔镜手术（VATS）、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）、开胸手术及电磁导航支气管镜辅助手术（版权图片 不授权转载）

（3）药物及其他治疗方案：除了手术治疗之外，肺恶性肿瘤还有多种治疗方案，如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗、射频消融术和质子治疗等。这些治疗方案通常适用于晚期或局部晚期、无法进行手术（或拒绝手术）的患者，以及作为围手术期的辅助治疗。

无法手术的情况包括：

a.考虑晚期病变：如果根据影像学特征及各项辅助检查，医生判定患者失去手术机会（如已存在远处转移、结节侵犯周围大血管或其他脏器），则暂不考虑手术治疗。原因是手术仅增加了患者的创伤而无法达到理想的治疗效果。下一步依靠穿刺等方式取得肿瘤组织做病理学检查，根据病理结果确定治疗方案。如果这些治疗方案效果良好，肿瘤缩小，则可由胸外科医生评估手术的难度、风险及获益，决定是否行手术治疗。

b.患者全身状况不允许手术：对于有严重系统性疾病的患者，如严重的冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，手术可能造成这些疾病进一步加重，严重时可能危及患者生命。这种情况暂不考虑手术。下一步应就诊于相应科室积极控制系统疾病，通过再次评估决定是否手术。但如果患者的系统性疾病无法得到良好的控制，则同样需要明确病理后，根据病理结果决定下一步治疗方案。

2. 肺转移癌的治疗

另一类肺恶性结节是肺转移癌，即其他部位的恶性肿瘤发生了肺转移。这类结节的治疗以治疗原发部位肿瘤为主。

总结

根据结节性质，医生会给出推荐治疗方案，包括定期观察、手术、药物治疗等，具体方案应该是根据患者具体情况的个性化综合治疗。

参考文献

[1]FREIMAN M R, CLARK J A, SLATORE C G, et al. Patients' knowledge, beliefs, and distress associated with detection and evaluation of incidental pulmonary nodules for cancer: results from a multicenter survey[J]. J Thorac Oncol, 2016，11:700-708.

[2]GOLDSTRAW P, CHANSKY K, CROWLEY J, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol, 2016，11:39-51.