中国药学会 2020-02-27

近些年，随着精准医疗的发展和诸多靶向抗肿瘤药物的涌现，许多恶性肿瘤的长期生存率显著提高。但是治疗肿瘤的同时也会对人体正常组织细胞造成损伤，引起多种毒副作用，尤其是心血管不良反应，已成为肿瘤医生和心脏医生共同面临的问题。

化疗药物引起的心血管不良反应

一谈起化疗药物的不良反应，许多人首先想到的是呕吐、脱发、虚弱、精神萎靡等，但其实化疗药物的心血管不良反应也不容小觑。

早在1979年，已有临床研究证实蒽环类化疗药物会引起心肌损害、心律失常、心功能异常等心血管不良反应。在一项研究中，科学家们对22815例接受蒽环类化疗药物治疗的肿瘤患者进行了调查，结果发现，出现临床显性心脏损害的患者占6%，出现亚临床心脏损害的患者占18%。蒽环类药物的心血管不良反应与药物累积剂量有一定的关系，因此有终身剂量限制，如阿霉素（Doxorubicin，Dox）的用药总剂量不能超过550mg/㎡；如果曾经接受过放疗，则最大终身累积剂量为450 mg/㎡。

此外，其他化疗药物，如烷化剂、抗代谢类药物会导致不同程度的心血管不良反应。

对已发生心血管不良反应的患者，应及时就医，可以遵医嘱应用他汀类、?-受体阻滞剂、维生素A、辅酶Q10等心血管保护药物，来减少不良反应对生存带来的影响。

肿瘤免疫治疗带来的心血管不良反应

肿瘤免疫治疗是指通过主动或被动方式，使机体对肿瘤产生特异性免疫应答，发挥其抑制和杀伤肿瘤功能的治疗方法。

常见的肿瘤免疫治疗方式包括免疫检查点抑制剂（ICI）治疗、过继性细胞转移疗法（ACT）、肿瘤特异性疫苗治疗、小分子免疫治疗等。免疫检查点抑制剂药物包括第一代的抗CTLA-4抗体、第二代的抗PD-1抗体和抗PD-L1抗体。第二代药物较第一代药物的选择性和安全性更高。

作为一种新兴的治疗方式，肿瘤免疫治疗疗效持久、抗癌谱广，服用药物带来的不良反应较化疗药物也更少。

虽然采用免疫治疗法，药物带来的心血管不良反应罕见，但其致死性很高。

近些年，不断地有关于进行免疫治疗后出现心血管不良反应的报道出现。

轻度的免疫相关心脏毒性可表现为乏力和虚弱等非特异性症状，有时也会出现典型的心脏疾病相关症状，如呼吸困难、胸痛、肺水肿、双下肢水肿、心律不齐、急性心衰等。

但是，存在心脏基础疾病的患者，不能因为潜在的心脏免疫毒性风险就拒绝进行肿瘤免疫治疗。2017年美国肿瘤免疫治疗协会（SITC）《免疫检查点抑制剂相关毒性管理专家共识》提示，早期进行免疫治疗对于降低患者的死亡风险、改善患者的临床预后至关重要。

肿瘤靶向治疗药物引起的心血管不良反应

肿瘤靶向治疗是指针对肿瘤组织和正常机体的差异，在细胞分子水平上以肿瘤突变基因为靶点设计的药物。

肿瘤靶向治疗药物以过度表达的肿瘤细胞分子为靶点，能对肿瘤细胞的行为进行精确抑制，有较强的特异性、针对性和有效性，对正常的细胞损伤小。根据药物的来源、分子大小和作用机制，可以将其分为小分子抑制剂和大分子单克隆抗体两类。

药物心血管毒性反应多见于靶点为VEGF、PDGF的药物，如小分子的阿昔替尼和大分子的贝伐珠单抗、曲妥珠单抗等，主要表现为高血压、心律异常、心肌缺血/梗死等。

多种多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）类药物，如舒尼替尼(Sunitinib，Sun)、索拉非尼(Sorafenib，Sor)等，存在严重的心血管不良反应。可导致包括高血压、心衰、心律失常、急性冠状动脉综合征和心肌梗死等在内严重的心血管不良反应，老年患者及伴有心血管疾病的患者更容易发生。

所以，接受肿瘤靶向药物治疗的患者，在治疗过程应密切关注有无头痛、头晕、恶心、乏力、心悸等临床表现，同时每日做好血压监测工作，如有异常及时调整降压药物，若血压高于140/90mmHg或其他与血压升高的相关的症状时需立即就诊。在接受曲妥珠单抗治疗前，可以给予营养心肌的药物，同时必须进行心电图、心功能、心肌酶谱等检查。

温馨提示：

接受抗肿瘤药物治疗的患者，在疗程开始前，应进行心血管疾病风险评估，纠正可能诱发心血管不良反应的危险因素。在治疗过程中，肿瘤患者也应持续监测心脏功能，对已发生心血管不良反应的患者，应在医生和药师指导下采用保护性药物。

本文由大连市中心医院主任药师张士红供稿。